La fiebre por dengue en México: un problema creciente de salud publica.


Archivo: Salud

Dr. Celso Ramos García / Esta dirección de correo electrónico está protegida contra spambots. Usted necesita tener Javascript activado para poder verla.
Instituto Nacional de Salud Pública

Actualmente la Fiebre por dengue (FD) y sus manifestaciones graves (Fiebre Hemorrágica por Dengue y el Síndrome de Choque por Dengue, FHD/SCD) es la enfermedad causada por virus de mayor impacto en la salud pública mundial, ya que afecta particularmente a países tropicales y subtropicales donde aproximadamente la tercera parte de la población está en riesgo de padecer la enfermedad. Sin embargo, recientemente se han reportado brotes en regiones donde antes no se habían documentado casos, incluyendo zonas templadas. Anualmente se reportan alrededor de 100 millones de casos, miles de hospitalizaciones y casos fatales en mas de 100 países, incluyendo México. Los brotes de FD se presentan en ciclos de duración variable, aunque recientemente han sido con mayor frecuencia e intensidad.
La FD es causada por alguno de los 4 serotipos del virus dengue y son transmitidos al hombre a través de la picadura del mosquito Aedes aegypti, el principal vector del virus. Como es sabido, los virus dengue tienen un genoma de RNA (cadena sencilla de polaridad positiva) que acumulan mutaciones y pueden generar variantes que se conocen como genotipos. Hace algunos años se reportó que el genotipo de origen asiático del virus dengue serotipo 2 estaba asociado con casos de FHD a diferencia del genotipo americano que generalmente causa brotes de FD; estudios realizados con algunos otros serotipos y/o genotipos han reportado resultados similares.
          Los signos y síntomas asociados con la FD son principalmente la fiebre, malestar general, dolor de cabeza, dolor retro-orbital, mialgias, artralgias, rash, diarrea y vómito, los cuales no son exclusivos de esta enfermedad ya que pueden presentarse en otras infecciones virales y bacterianas.
Es evidente que los pacientes con FHD y/o SCD están en mayor riesgo de complicaciones e inclusive morir por esta causa; por tal motivo es importante que el personal médico tenga el conocimiento y las herramientas de diagnóstico, atención y tratamiento de los pacientes para hacer una intervención adecuada y oportuna. El incremento de la permeabilidad vascular y consecuentemente la pérdida de plasma del torrente sanguíneo asociado con sangrados y la disminución de las plaquetas, son características propias de los pacientes con FHD y que los distinguen de aquellos con FD; la falla circulatoria en los pacientes indica el establecimiento del estado de choque (SCD) que pone en riesgo la vida de los enfermos. Así, generalmente las causas de muerte se deben a un mal diagnóstico y tratamiento o bien a que los pacientes tardan en asistir a un centro de salud u hospital para su atención. La fisiopatología de la FHD es compleja y multifactorial; existen varias explicaciones basadas en observaciones llevadas a cabo en brotes, epidemias o en experimentos de laboratorio para entender los posibles mecanismos involucrados en la enfermedad. La exposición previa a una infección por alguno de los serotipos del virus y una infección posterior con otro serotipo (infección secundaria), puede favorecer la replicación del virus en células susceptibles y el desarrollo de los procesos fisiopatológicos que caraterizan a la enfermedad; también es posible que la aparición de variantes del virus (genotipos) posean el suficiente grado de virulencia para desencadenar la FHD, y finalmente algunos mecanismos de la respuesta inmune pueden estar involucrados en la fisiopatología de la fiebre hemorrágica por dengue.
          Por otro lado se ha demostrado que en la génesis de los casos severos de la enfermedad pueden participar factores del individuo (p.e. raza, edad, nutrición, perfil genético, etc), del virus (serotipos y genotipos), de los mosquitos vectores (abundancia, competencia vectorial, etc), factores sociales, económicos, geográficos y ambientales, entre otros.
Los casos de dengue se incrementan durante la época de lluvias y es común que las personas puedan identificar los casos clínicos, particularmente en las zonas endémicas, los que pueden ser confirmados por el personal médico con el apoyo del laboratorio. La leptospirosis es una enfermedad bacteriana que puede confundirse clínicamente con la FD, por lo que debe considerarse el diagnóstico diferencial a fin de dar el tratamiento adecuado y oportuno.
         Actualmente el diagnóstico de laboratorio de la FD se realiza mediante técnicas serológicas (p.e. detección de anticuerpos y de proteínas del virus [p.e. NS1]) o moleculares para detectar el genoma del virus (p.e. RT-PCR); adicionalmente se puede aislar al virus en cultivo de células, en animales de experimentación o en mosquitos inoculados con suero de los pacientes. También es posible detectar al virus (su genoma y/o antígenos) en tejidos incluidos en parafina mediante técnicas de inmunohistoquímica y microscopía electrónica; el estudio de las necropsias es importante no solo para confirmar los casos fatales por dengue, sino también para comprender las alteraciones anatomopatológicas que ocurren en diversos órganos y tejidos.
En las últimas tres décadas, el continente americano ha tenido un incremento de 5 veces el numero de casos reportados de dengue; en la década de los 80s se reconocieron cerca de 1 millón de casos y del 2000 al 2007 fueron reportados 4.7 millones de casos; a estas cifras hay que añadir los casos no diagnosticados, confirmados por laboratorio o no reportados. El incremento de los casos de FHD también ha sido significativo, así en los períodos señalados con anterioridad, se han reportado 13,400 casos durante la década de los años 80s y de 111,700 en el período de 2000 al 2007, lo cual representa un incremento de mas de 8 veces
         Los primeros casos documentados de FD en México ocurrieron en el estado de Chiapas en 1978, y posteriormente la enfermedad fue reconocida en otras entidades; el serotipo 1 estuvo asociado con estos casos. Posteriormente se reportó la introducción de los serotipos 2 y 4, y mas recientemente del serotipo 3, que estuvo ausente del continente americano por mas de 15 años; actualmente en el país y en otras regiones de América circulan los 4 serotipos; la presencia de múltiples serotipos (endemicidad) en una región, se asocia con la aparición de brotes o epidemias de gran impacto en la población.
Además de México, otros países que anualmente reportan brotes o epidemias de dengue son Brasil, Colombia, Venezuela, Ecuador, varios países de Centroamérica y del Caribe, y mas recientemente se han reportado brotes en Argentina y Paraguay. En todos estos países es notorio el incremento de casos de FHD. La primera epidemia de FHD que se reportó en America sucedió en Cuba en 1981, donde se reconocieron mas de 300 mil casos, incluyendo 10 mil casos de FHD y 158 muertes de las cuales 101 fueron niños. Esta epidemia influyó en la dispersión del virus (serotipo 2) a otros países del continente, particularmente de Centroamérica, México, Colombia y Venezuela.
Actualmente en México la mayoría de las entidades federativas reportan casos de FD y FHD cada año, particularmente durante la época de lluvias, aunque hay regiones donde la transmisión es durante todo el año. Los estados de la República que anualmente reportan casos de dengue, destacan: Colima, Chiapas, Guerrero, Jalisco, Michoacán, Morelos, Nayarit, Oaxaca, San Luis Potosí, Sinaloa, Tabasco y Veracruz, y recientemente se han notificado casos en estados de clima templado como Guanajuato y Baja California.
Desafortunadamente hoy día no existe una vacuna para prevenir la infección o disminuir los efectos de la enfermedad a pesar de que hace muchos años diversos grupos de investigación de instituciones públicas y privadas a nivel mundial han estado trabajando en el desarrollo de una vacuna que proteja contra los 4 serotipos; actualmente hay varias vacunas que están en fase de ensayos clínicos para su posible aprobación y aplicación en poblaciones vulnerables. Tampoco existen tratamientos terapéuticos específicos, por lo que los pacientes solo reciben medicamentos para mitigar la sintomatología u otras complicaciones de la enfermedad.
Es indudable que las modificaciones ambientales (variabilidad climática y cambio climático), asociado con el incremento demográfico, el movimiento poblacional, los aspectos sociales y económicos, así como el deterioro en la infraestructura sanitaria y de servicios de salud, han sido factores importantes que han influido en el incremento de casos de FD y de sus manifestaciones severas, incluyendo los casos fatales.
Ante este escenario, las únicas alternativas que pueden ayudar a prevenir y controlar la transmisión del virus es mediante actividades enfocadas a reducir los criaderos de los mosquitos dentro y en el entorno de los hogares, la limpieza y/o protección de los contenedores de agua que son utilizados por los mosquitos para depositar sus huevecillos, el uso de sustancias químicas como el Abate (Temefos) para eliminar las larvas de los mosquitos y/o la aplicación de insecticidas; también existen alternativas poco usadas como son los peces larvívoros, de toxinas derivadas de Bacillus thuringiensis y otros organismos; sin embargo, una de las estrategias que seguramente tendrá impacto en la prevención y control, es la educación en los niños, jóvenes, la participación de profesores, padres de familia, lideres comunitarios y autoridades no solo del sector salud sino de otros sectores de los tres niveles de gobierno; también hay que señalar el papel que tienen algunas organizaciones no gubernamentales y sectores privados en el apoyo a proyectos de intervención comunitaria. La experiencia acumulada sobre actividades de prevención y control en países altamente endémicos (particularmente los del sudeste de Asia) son de gran utilidad para analizarlas, adecuarlas, aplicarlas y evaluarlas en el entorno nacional, regional y local.


Celso Ramos García es doctor en ciencias con especialidad en Inmunología por el Instituto Politécnico Nacional IPN, cuenta con un postdoctorado en virología por la Escuela de Medicina de la Universidad de Harvard en Boston, Massachussets. Fue reconocido con el Premio de la Academia Nacional de Medicina en 1980, ganador de la cátedra "Dr. Miguel E. Bustamante" a la labor docente, ganador de la Presea Netzahualcóyotl por aportaciones al trabajo sobre la fiebre por dengue en Morelos. Autor de trabajos en revistas nacionales e internacionales; revisor de trabajos de revistas científicas nacionales e internacionales. Es profesor-investigador en Ciencias Médicas "E" de los Institutos Nacionales de Salud. Esta adscrito al Centro de Investigaciones sobre Enfermedades Infecciosas del Instituto Nacional de Salud Pública.